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咯血诊疗常规

时间:2012-07-23 10:29:14 来源: 点击:

临床表现

是喉部以下呼吸道或肺血管破裂,血液随咳嗽从口腔咯出。咯血可分痰中带血、少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100~500毫升)和大咯血(每日咯血量达500毫升以上)。痰中带血丝或小血块,多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致;大咯血,可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因肺静脉高压时支气管内静脉曲张破裂所致。

病因及主要病理生理学改变

肺动脉内压力较低仅为主动脉压力的1/6左右,但血管床丰富,血流量大全身血液约97%流经肺动脉进行气体交换,因而肺动脉出血的机会较多,支气管动脉而来自体循环因此压力较高,破裂后可引起大量出血。
咯血病因很多如支气管扩张症、支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌等;肺部疾病,如肺结核、肺炎、肺部肿瘤、肺吸血虫病、肺栓塞等;心血管疾病,如左心衰竭、二尖瓣狭窄等;其他如血液病、钩端螺旋体病、结节性动脉炎等。

院前急救

院外对于咯血病人最重要的是保持呼吸道通常,多采用头低脚高位,防止气道阻塞,避免吞咽。对于少量咯血,减少活动量,中、大量初学者应该绝对卧床,尽快送入医院。

急诊检查

1、动脉血氧饱和度监测

2、支气管镜检查,明确出血部位

3、病情稳定者行痰液检查

4、影像学检查胸部平片,必要时行胸部CT检查。

5、支气管动脉血管造影,明确出血部位,必要时栓塞治疗

诊断要点
 

(一)伴发症状

1、咯血伴发热多见于肺结核,肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

2、咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。

3、咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

 4、咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。

5、咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 

6、咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

 7、咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

(二)体格检查 

1、检查鼻腔、口咽部,除外肺部以外的出血 

2、伴发热提示炎症存在

3、心脏舒张期杂音提示二尖瓣狭窄

4、杵状指提示存在慢性肺疾病

(三)实验室检查

1、影像学检查

2、支气管镜检查

3、血管造影

4、大咯血患者行血常规、电解质、肾功能、血糖检查;

鉴别诊断

1、消化道出血多为暗红色有胃内容物,呈酸性,并可通过病史,伴随症状,胸片,粪便及内镜检查鉴别

2、上呼吸道出血通过口腔鼻腔检查可确诊

急诊治疗

1、持续大量咯血患者侧卧位,根据血氧饱和度、神志以及潮气量决定是否需要气管插管,对于呼吸衰竭、不能咳出气道内血液的患者及早应用大口径气管插管。

2、大咯血患者立即给予氧疗,建立静脉通路及配血。

3、收缩血管

4、血管扩张剂

5、支气管镜

6、支气管动脉造影、

7、凝血机制异常的患者给予新鲜冷冻血浆,血小板减少者给予新鲜血小板

8、必要时镇咳治疗

留观指征

1、大咯血患者

2、因结核、支扩、肿瘤引起的小、中量咯血,但可能会发生大咯血的患者

住院指征

1、咯血原因不明

2、大咯血已经止住,但随时可能复发的患者

出院指征

1、咯血停止,原因明确,病情基本控制,近期无大咯血复发倾向

2、呼吸系统感染引起的小量咯血,院外抗感染。对症治疗

3、肿瘤引起的咯血止住后可转转科治疗
 

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