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头痛诊疗常规

时间:2012-07-25 10:56:03 来源: 点击:

临床表现

(一)基本症状

1、发病情况  突发渐发慢性反复

2、头痛部位 

3、头痛的程度与性质

4、头痛出现的时间与持续时间

5、加重、缓解的因素

(二)可能伴随症状 

1、先兆症状(视觉障碍等)

2、发热

3、恶心、呕吐

4、眩晕

5、意识障碍

(三)体格检查要点

1、生命体征:体温、呼吸、脉搏

2、心血管:心率、节律、杂音

3、头颅:有无外伤

4、五官:眼球运动等

5、颈部:有无强直等

6、神经系统:意识状态、神经系统查体

(四)问诊要点

1、起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。

2、有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。

3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。

4、职业特点、毒物接触史。

5、治疗经过及效果等。

病因和主要病理生理改变

(一)病因

1、颅脑病变

(1)感染:如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。

(2)血管病变:如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足,脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。

(3)占位性病变:如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。

(4)颅脑外伤:如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。

(5)其他:如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。

2、颅外病变

(1)颅骨疾病:如颅底凹入症、颅骨肿瘤。

(2)颈部疾病:颈椎病及其他颈部疾病。

(3)神经痛:如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。

(4)其他:如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。

3、全身性疾病

(1)急性感染:如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。

(2)心血管疾病:如高血压病、心力衰竭。

(3)中毒:如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)寺中毒。

(4)其他:尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。

4、神经症如神经衰弱及癔症性头痛。

(二)病理生理

1、血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅内占位性病变对血管的

2、脑膜受刺激或牵拉。

3、具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。

4、头、颈部肌肉的收缩。

5、五官和颈椎病变引起。

6、生化因素及内分泌紊乱。

7、神经功能紊乱。

院前处理

注意患者生命体征

建立静脉通路

急诊化验

基本检查

完备病史和神经系统查体

将诶和病史作相关检查

备选检查

血常规

肾功能,电解质

动脉血气

血沉

碳氧血红蛋白

心电图

颅脑CT适应症

根据病史和查体诊断仍未明确

急性,剧烈头痛或首次发作头痛

晨起反复发作头痛

咳嗽或用力大便时头痛加重

有局灶神经系统阳性体征

颅内压增高症状

头痛伴有顽固性呕吐

头痛伴有发热

头痛伴有脑膜刺激征

意识或精神状态改变

创伤有关的头痛

头颅MRI

怀疑脑干病变

怀疑后颅凹病变

腰椎穿刺

怀疑颅内感染

怀疑蛛网膜下腔出血,CT阴性

血管造影

静脉窦造影

头痛病因分析  

一、偏头痛

多见于年轻女性,约2/3的患者有家庭遗传背景;10%患者发作前有明显的视觉感觉异常、轻瘫失语等先兆症状;疼痛部位多在一侧,呈周期性发作,每次发作时性质相似,伴有汗出、眩晕心慌、面色苍白或潮红,甚则腹痛腹泻等自主神经功能紊乱症状,血管收缩剂麦角胺使用后效果显著,大部分患者经历数年数十年至绝经期后,症状逐渐减轻或消失。

二、丛集性头痛

多见于中年男性,发作前无先兆症状,突发于夜间或睡眠时,疼痛剧烈呈密集性发作,而迅速达到高峰,从一侧眼部周围或单侧面部开始,而快速扩展甚则波及同侧肩颈部,呈跳痛或烧灼样痛,站立可减轻,伴同侧眼面潮红、流泪、鼻塞流涕等疼痛,持续数10分钟至2小时,无明显神经系统阳性体征,必要时作组胺试验可协助诊断。

三、紧张性头痛 

反复发作的头痛,多为双侧、中度非搏动性头痛,常有带状紧压或僵硬感,压迫头皮可使疼痛加重。与情绪波动、劳累失眠等密切相关通常病程较长,病情起伏较大。

四、其他

1、蛛网膜下腔出血

2、急性硬膜下血肿

3、慢性硬膜下血肿

4、脑膜炎

5、颅内占位性病变

6、脑脓肿

7、硬膜外血肿

8、三叉神经痛

9、眼科疾病  青光眼等

10、鼻窦炎

11、颞动脉炎

急诊治疗

(一)基本治疗

1、密切监测生命体征,必要时心电监护

2、建立静脉通路

3、保持呼吸道通常,吸氧

4、神经内科或外科会诊

5、排除引起头痛的严重病因

(二)各类头痛急诊处理 

1、偏头痛 

(1)房间安静,避光 

(2)麦角胺类:酒石酸麦角胺0.25~0.5mg,肌注。二轻麦角胺  0.5~1mg 肌注。

(3)麻醉药:杜冷丁  25mg,静推;吗啡  2.5~20mg,静脉、肌肉或皮下注射。

(4)吩噻嗪类:氯丙嗪25mg静脉注射

(5)皮质类固醇激素:地塞米松:4~10mg,静推。

(6)5-羟色胺受体阻滞剂:舒马坦6~8mg,SQ。

(7)非甾体类抗炎药:阿司匹林,对乙酰氨基酚

(8)止吐药物

2、紧张性头痛

(1)阿司匹林

(2)对乙酰氨基酚

(3)5-羟色胺受体阻滞剂

(4)教育减少诱因

3、丛集性头痛

(1)吸氧

(2)利多卡因鼻腔内灌注

(3)双氢麦角胺,舒马坦

4、其他

(1)蛛网膜下腔出血:外科医生决定手术时机

(2)其他脑出血

(3)脑膜炎:抗生素

(4)颞动脉炎:激素

(5)青光眼:眼科会诊

留观指征|

症状未获得缓解

诊断不明的剧烈头痛

颅脑外伤后头痛

住院指征

所有急症病因患者

器质性病变相关头痛

院外难以控制头痛

长期偏头痛,剧烈呕吐不能进食者

顽固性呕吐病例

有明确内外科疾病的复杂性头痛

颅内感染、占位、出血、血栓

出院指征

头痛为偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛,症状缓解后

明确告诫患者及其家属,如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时及时回院

神经内科随诊

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